......................................................................................................................................................
                                                 Meno, priezvisko, adresa žiadateľa

								              OBEC  NOVÁ  BAŠTA
							            980 34   Nová Bašta č. 54

				
Vec: Žiadosť o vydanie potvrdenia o trvalom/prechodnom pobyte

      Žiadam Obecný úrad v  Novej Bašte  o vydanie potvrdenia o trvalom/prechodnom pobyte.

1.Meno a priezvisko ..................................................................................................................

2.Adresa...................................................................................................................................

3.Účel vydania potvrdenia :........................................................................................................
                                        ( napr. vydanie občianskeho preukazu )

Správny poplatok podľa zákona NR SR č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch vo výške  5,- €  bude zaplatený v hotovosti do pokladne OcÚ.

								

V Novej Bašte, dňa....................................

                                                                                   ...............................................................
                                                                                                      podpis žiadateľa