meno, priezvisko, trvalé bydlisko, názov, sídlo firmy

V Novej Bašte, dňa ................................
Obec Nová Bašta
Obecný úrad č. 54

980 34 Nová Bašta
Vec
Ohlásenie drobnej stavby podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

I.	Stavebník meno, priezvisko, resp. názov a adresa): 
	
II.	Miesto stavby, druh a parcelné číslo pozemku podľa katastra nehnuteľností:
	
III.	Druh a rozsah ohlasovanej stavby	
	
IV.	Účel ohlasovanej stavby a označenie objektu, ku ktorému bude plniť doplnkovú funkciu
	
V.	Stavbu bude vykonávať: svojpomocne stavebný dozor*: (meno, adresa)	
alebo dodávateľsky*: (názov, adresa)	
pritom sa 
•	nepoužijú susedné nehnuteľnosti
•	použijú susedné nehnuteľnosti: parc. č. ...............................................vlastníci (meno, adresa): ..........................................................................................................
VI.	Termín začatia - ukončenia:	
Stavebník svojim vlastnoručným podpisom potvrdzuje, že v zmysle § 7 odst. 1 zákona 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení súhlasí, aby Obec Veľký Blh pre účel správneho konania vedeného v zmysle stavebného zákona 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov sprístupnilo jeho osobné údaje v rozsahu mena, priezviska a trvalého bydliska. 

							............................................
       Podpis stavebníka 
Prílohy:
1.	Doklad o vlastníctve – list vlastníctva pozemku na ktorom sa má stavba realizovať
2.	Kópia z katastrálnej mapy zo správy katastra.
3.	Situáciu vypracovanú na podklade za katastrálnej mapy s vyznačením umiestnenia stavby na pozemku a odstupov od hraníc so susednými pozemkami vrátane stavieb na nich.
Situácia sa predkladá vo dvoch vyhotoveniach.
4.	Jednoduchá projektová dokumentácia stavby s technickým opisom uskutočnenia stavby – predložiť v dvoch vyhotoveniach. (Dokumentácia stavby vypracovaná osobou s príslušným odborným vzdelaním).
5.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia prípadne opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy, ak ich predpisujú osobitné predpisy /napr. zákon o ochrane PPF - vyňatie pôdy, pri bazéne vyjadrenie Stvps (Veolia) a pod./.
VII.	
PREHLÁSENIE STAVEBNÉHO DOZORA**
Dole podpísaný ..................................................... adresa ........................................................... zamestnávateľ ....................................................................................... záväzne prehlasujem, že preberám stavebný dozor pri stavebných úpravách na stavbe ..................................................... .................................................................................................................. ktorú bude realizovať: ............................................................................................................................ a že budem plne zodpovedný za bezpečné a kvalitné prevedenie prác podľa schváleného návrhu.
Číslo preukazu odbornej spôsobilosti: ................................................................
								........................................................
								      podpis stavebného dozoru 

VIII.	PREHLÁSENIE ZHOTOVITEĽA**
Firma (názov) .................................................................... IČO: ......................................... sídlo .................................................................................. týmto potvrdzuje, že bude realizovať stavebné úpravy ............................................................................................................................ pre stavebníka: .......................................................... adresa ....................................................... parc. č. .................. kat. územie ......................................... na Ul. ...............................................

Prílohy:
•	výpis z OR resp. živnostenský list

............................................
					pečiatka podpis

* vyplní sa len jedno
** Vyplní sa podľa bodu V.