meno, priezvisko, trvalé bydlisko, názov, sídlo firmy

V Novej Bašte, dňa ................................
Obec Nová Bašta
Obecný úrad č. 54

980 34 Nová Bašta
Vec
Ohlásenie stavebnej úpravy podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

I.	Stavebník meno, priezvisko, resp. názov a adresa): 
	
II.	Miesto stavby, druh a parcelné číslo pozemku podľa katastra nehnuteľností:
	
III.	Druh a rozsah ohlasovanej stavebnej úpravy 	
	
IV.	Účel ohlasovanej stavebnej úpravy a označenie objektu, v ktorom sa budú stavebné úpravy realizovať
	
V.	Stavbu bude vykonávať: svojpomocne - stavebný dozor*: (meno, adresa)	
alebo dodávateľsky*: (názov, adresa)	
VI.	Termín začatia - ukončenia:	

Stavebník svojim vlastnoručným podpisom potvrdzuje, že v zmysle § 7 odst. 1 zákona 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení súhlasí, aby Obec Veľký Blh pre účel správneho konania vedeného v zmysle stavebného zákona 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov sprístupnilo jeho osobné údaje v rozsahu mena, priezviska a trvalého bydliska. 

							............................................
       Podpis stavebníka 
Prílohy:
1.	Doklad o vlastníctve – list vlastníctva stavby v ktorej sa budú úpravy realizovať.
2.	Snímka z katastrálnej mapy.
3.	jednoduchý výkres stavebných úprav.
4.	vyjadrenie vlastníkov susedných nehnuteľností.
5.	súhlas všetkých spoluvlastníkov, pokiaľ nie sú všetci aj stavebníkmi
6.	pri prestavbe bytového jadra – statický posudok
7.	súhlas správcu bytového domu
8.	stanovisko Krajského pamiatkového úradu B. Bystrica ak je stavba kultúrnou pamiatkou.
VII.	
VYJADRENIE SPRÁVCU BYTOVÉHO DOMU (vyplniť len v prípade bytového domu)
......................................................... ako správca bytu v bytovom dome na adrese ...................................................
ktorý byt je vo vlastníctve resp. v užívaní  stavebníka (meno, priezvisko, adresa) .............................................
.....................................................................................................................................................................................
*súhlasí – *nesúhlasí s realizáciou stavebných úprav v rozsahu uvedenom v statickom posudku číslo ...................
zo dňa ......................... spracovanom (meno, priezvisko, adresa) .............................................................................

Vo Veľkom Blhu dňa: .............................	             ....................................................................
meno, priezvisko, pečiatka, podpis

VIII.	PREHLÁSENIE STAVEBNÉHO DOZORA**
Dole podpísaný ..................................................... adresa ........................................................... zamestnávateľ ....................................................................................... záväzne prehlasujem, že preberám stavebný dozor pri stavebných úpravách na stavbe ..................................................... .................................................................................................................. ktorú bude realizovať: ............................................................................................................................ a že budem plne zodpovedný za bezpečné a kvalitné prevedenie prác podľa schváleného návrhu.
Číslo preukazu odbornej spôsobilosti: ................................................................
								........................................................
								      podpis stavebného dozoru 

IX.	PREHLÁSENIE ZHOTOVITEĽA**
Firma (názov) .................................................................... IČO: ......................................... sídlo .................................................................................. týmto potvrdzuje, že bude realizovať stavebné úpravy ............................................................................................................................ pre stavebníka: .......................................................... adresa ....................................................... parc. č. .................. kat. územie ......................................... na Ul. ...............................................
Prílohy:
•	výpis z OR resp. živnostenský list
............................................
					pečiatka podpis
* vyplní sa len jedno
** Vyplní sa podľa bodu V.